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經濟論文

老人非正式照護與支持政策----中國情境下的反思與重構

時間:2020年03月31日 所屬分類:經濟論文 點擊次數:

摘要:在老人的長期照護中,來自家人、朋友、鄰居等的非正式照護一直占有極其重要的地位。為減輕非正式照護者負擔并更好地履行照護服務,發達國家意識到為非正式照護提供支持的必要,并將非正式照護者視為重要的利益相關者,納入制度層面整體設計。我國對非

  摘要:在老人的長期照護中,來自家人、朋友、鄰居等的非正式照護一直占有極其重要的地位。為減輕非正式照護者負擔并更好地履行照護服務,發達國家意識到為非正式照護提供支持的必要,并將非正式照護者視為重要的利益相關者,納入制度層面整體設計。我國對非正式照護的直接支持尚未形成。國家應考慮在宏觀層次出臺非正式照護支持制度和政策,在社區中觀層次,整合照護資源,提供喘息、培訓等具體服務。同時,發動社會力量,發揚中華民族孝文化,推動對非正式照護者社會價值的尊重和認可。

  關鍵詞:長期照護;非正式照護;非正式照護者;支持政策

中國社會保障

  人口老齡化論文投稿刊物:《中國社會保障》由國家勞動保障部主管的全國大型社會保障綜合月刊。自1994年創刊以來,逐步成為勞動和社會保障領域發行量最大、讀者群最廣的刊物,在讀者中享有較高知名度。2000年雜志進入國家級核心期刊行列,2002年進入中國期刊方陣,2004年獲得第三屆國家期刊獎百種重點期刊榮譽。

  —、問題的提出

  照護是社會政策的核心概念之一/-0,有來自機構等的正式照護,也有來自家人(親屬)、朋友、鄰居等擔任照護者的非正式照護。國外研究表明,非正式照護在老人的長期照護中一直占有極其重要的地位。在歐洲,非正式照護者在長期照護中的貢獻超過了3/4,非正式照護人員至少是正式照護人員的兩倍[+])研究者對非正式照護的經濟價值估算顯示,2015年英國照護者貢獻的經濟價值是1320億英鎊,接近英國年度衛生總支出[3])在美國,近五人中就有一位成人為50歲以上的親戚或朋友提供非正式照護[4])考慮到未來老齡人口的發展和大多數國家公共預算的壓力,以正式照護完全替代非正式照護既不可行,也不可能/50。

  在創造了巨大的經濟價值與社會價值的同時,家庭等非正式照護者承受著經濟、健康、心理、就業等沉重負擔,其中非正式照料對女性的影響尤為突出[6])為減輕照護者負擔并更好地履行照護服務,發達國家意識到為家庭照護者提供支持的必要。現行支持政策中,發達國家已經有些好的建議與實踐,在提供經濟支持與服務支持的基礎上,推動實施單獨的照護者需求評估方案,在制度層面將其嵌入于正式照護體系中「7],乃至全面實施國家照護者戰略。中國是世界上老年人口最多的國家,也是增長速度最快的國家之一。

  2001年,中國65歲及以上人口達到7%,進入老齡社會;約在2025年達到14%,進入高齡社會;約在2040年達到21%,進入超高齡社會[8]o若將失能和失智人口與需要連續照護6個月以上的殘障者和慢性精神病人加總,2016年,我國有長期照護需求的人口至少達6000萬至7000萬人⑼。老年人口對長期照護服務的剛性需求不斷釋放。國內研究表明,家庭等非正式照護仍然是老人長期照護的首要選擇/100)家庭照護者同樣面臨較大的經濟和精神壓力,生活滿意度低。

  當老人患有精神性疾病時更是如此。而且,未來中國平均每個勞動者的老年家庭照護負擔將迅速增加,家庭亟須來自外部的資源和服務支持/110)盡管國內認識到給予非正式照護者支持的重要性,但有關支持政策的研究還非常有限。基于以上分析,本文擬從非正式照護的特征、世界各國非正式照護支持措施著手,探討分析我國非正式照護領域的突出問題,從政策與實踐的角度理解其處境、問題及發展趨勢,提出中國情境下的非正式照護政策的方向選擇。

  二、非正式照護支持政策在全球實踐中的經驗教訓

  1.非正式照護的特征

  “非正式照護”的定義是廣泛的,涉及照護活動的所有維度。它涵蓋了對老人有功能限制的任何幫助(日常生活以及工具性日常生活活動)。對比正式照護,非正式照護在提供者、專業技能、時間、收費、服務、照護發生地以及合約等方面,存在著一定差異。事實上,關于非正式照護尚無統一的定義,其界定方式與側重點各有不同。基于正式照護與非正式照護區分的角度,一般理解為,正式照護體系是由機構(包括組織和團體)所提供;非正式照護體系一般是由與被照護者有社會關系的人,如配偶、父母、子女、其他親屬、鄰居、朋友等提供的照護。從照護的輸送來看,正式照護體系的照護者一般以有組織的方式來輸送服務。正式照護招募的是有一定技能的知識者,照護期限是有限的,通常是有酬付費式服務,去商品化程度較低。

  與此相對應,非正式照護是基于親屬、婚姻、友誼,照護是長期的,建立在承諾、責任和愛的基礎上/120,是無償提供的,照護服務并未成為商品在市場體系中銷售,而是在私領域中無償供給,去商品化程度高。若是將其與長期照護模式相匹配,一般而言,家庭是非正式照護的主要服務地點,而居家照護與社區照護通常被視為涵蓋了正式照護和非正式照護的雙服務模式。

  社會變遷以及發達國家長期照護政策對非正式照護的支持已使得非正式照護與正式照護變得不那么對立。從當前的政策實踐來看,如長期護理保險,以及社區服務的實施,使得家庭等非正式照護也可以得到現金、服務等正式支持,從而改變了目前非正式照護的私領域屬性。這是一種變相的對非正式照護服務權利的尊重,也是發達國家中出現的建立在新的照護關系基礎上的、新形式的、以家庭為基礎的照護工作[13],表明了發達國家在意識到非正式照護出現危機而正式照護又不能完全替代非正式照護的情況下的政策意圖,同時也表明非正式照護者獲得正式支持已成為一種社會權利[14])

  2.各國非正式照護支持措施分析

  對于非正式照護的不同支持,與文化背景、家庭制度和社會福利政策有關。但有些政策,如喘息服務、就業支持等被廣泛采用,同時基于老齡化的現實,不同國家對非正式照護的支持措施正在趨向普遍。各類支持措施中,以是否直接針對非正式照護者,可以分為直接支持與間接支持。直接支持是主要以非正式照護者為對象采取的措施,是對非正式照護者的直接支持服務,如咨詢、喘息或培訓服務;間接支持是針對被照護者(老人)的支持,形成對非正式照護者的間接影響。該服務的重點是被照顧者,但照顧漣漪效應可能是相當大的。例如老人領取的津貼可以用來支付給非正式照護者。

  從支持的內容方面,可將支持措施分為服務支持與經濟支持。然而,上述措施沒能體現國家層次對非正式照護的支持,沒能體現提供這些服務的更廣泛的政策環境。基于此,在直接支持與間接支持、經濟支持與服務支持的基礎上,還應涉及國家的服務和實踐。雖然這一層次不包括對非正式照護者的具體支持服務,但會潛在地影響照護者提供照護的整體能力,例如與照護相關的就業政策是否到位等/2]。

  3.各國具體支持措施

  (1)國家整體層面。

  面對人口老齡化、照護需求快速增長和家庭結構變遷的現實,英美等國家對非正式照護者的支持紛紛設置法規,或提升到國家戰略高度。英國以立法承認非正式照護者對老人長期照護的貢獻。1995年,《照護者(認可和服務)法》對于經常提供大量照護的照護者進行照護需求和能力的評估。隨后進一步立法,規定法定組織必須共同發展符合照護者需要的創造性服務。某人的照護能力與意愿不應被視為理所當然[15])2010年出臺的《認可、重視和支持:下一步照護者戰略》,概述了以下優先事項:早期識別非正式照護者,促進他們參與設計當地護理服務和規劃個人護理包;使非正式照護者在照護時繼續工作;發展個性化支持;維持其家庭和社區生活;保護其身心健康。

  2000年,美國制定《國家家庭照護者支持計劃》,這是聯邦政府資助的第一個專門針對家庭照護者的項目,由美國老齡管理機構(AoA)管理,按照州和各地方70歲及以上老年人的比例提供資金支持,旨在幫助家庭和非正式照護者盡可能長時間地在家里照顧他們的親人。該計劃針對家庭照護者提供五類服務,包括:信息服務;協助照護者獲得服務;個體咨詢、團體組織及照護者培訓;喘息服務和其他服務,并與其他州和社區服務相結合,提供一套相互協調的服務支持。

  (2)經濟支持。

  首先來看照護津貼方面。經濟方面的補償是支持非正式照護者的重要手段,而照護津貼是其中的一項主要政策。大約66%的歐盟成員國為非正式照護提供現金津貼。德國支付給家庭成員的照護金額在法律上是固定的。依照失能狀況和需要護理的程度將護理級別標準化。在每一個層次上,照護家庭成員每周都要提供特定的護理小時。澳大利亞為獨自在家對老年人長期(大于六個月)照護者提供補助(CarerPayment),獲得該項資助的人要進行資產評估。同時,對老人提供日常照護的人,都提供津貼(CarerAllowance),無論照護者是否有收入/170。在北歐國家,如瑞典、芬蘭、挪威等,照護津貼的發放采用與政府簽訂準就業合約的形式,非正式照護者的資格有一定的限制,僅限于老人正式照護服務難以獲得或者成本過高的區域。

  有一些國家對受照護者提供補貼,形成對非正式照護者的間接補助。如英國的個人預算,可以購買用餐等主流服務,也可作為現金直接支付給提供幫助的親戚或朋友[18])在提供現金收益的所有歐盟成員國中,超過50%是提供給被照護者的,略多于支付給非正式照護者的。其次再看其他社會保障方面。許多國家還提供養老與意外保險等其他保障措施,以增強非正式照護的吸引力。

  2015年1月、2016年1月,德國《護理加強法案》中,長期護理險將為所有護理等級在2至5級間的人群提供一周兩天、共計10小時以上居家護理人員繳納養老保險,繳費額隨護理級別的上升而增加。照顧護理需求特別高(5級)的親屬者,得到的養老保險繳費增加25%)非正式照護者也將被失業保險更好地覆蓋。長期護理保險為離開正式工作崗位、照顧親屬的護理者繳納失業保險。非正式護理者有權領取失業救濟金,同樣也可享受積極就業促進措施,以便在照料期結束后順利過渡到就業[19])還有一些間接的經濟支持措施,如針對老人的稅收減免,社會保障的交費減免,從而更有能力直接雇傭或支付給照護者(包括家庭照護者)。

  (3)服務支持。

  直接支持方面,為提高或恢復非正式照護者的照護能力,一些國家引入了喘息服務等支持政策。喘息照護是不同類型的干預措施的總稱,主要目的是為家庭照護者及照護對象提供暫時性的自由、支持以及與他人交流的機會[20])喘息服務有多種形式,如居家間歇照顧、日間照顧,由專業護理機構提供的臨時性或緊急的夜間護理服務,短暫的休息或短期(一周或周末)住院和特殊的節日安排。

  有時,照護者討論小組和專業人員的照護者培訓也被視為臨時照護[21])目前,喘息服務已作為一種有效的照護支持模式,而得到大多數發達國家和地區的接受和認可,在21個歐洲國家都有提供,成為發展最快的類型[2]o2003年,美國頒布《喘息法案》,幫助家庭照護者獲得負擔得起的高質量的喘息服務。該法案將建立聯邦計劃,以支持發展喘息服務基礎設施,服務于所有家庭照護者,不論年齡、收入、殘疾或家庭狀況[22])1996年,澳大利亞聯邦政府出臺《國家照護者喘息計劃》,旨在通過獲取信息、喘息服務和其他措施,支持和維護照護者與被照護者之間的關系。在澳大利亞,有超過650家喘息服務,54家聯邦喘息照護中心接受該計劃資助,為照護者提供他們所需的信息和各種咨詢服務。

  2010年,為尊重和保障照護者的權利,澳大利亞政府出臺了《照護者認可法案》和《照護者支持策略》,提出了公共服務部門和機構在制定關于照護者的政策和提供服務時應遵守的原則,以及通過暫休、托管等喘息服務對照護者的具體支持措施。此外,還有基于社區的喘息照護服務,包括日托中心、居家喘息等多項服務[23])就業支持方面,照護假期是許多國家采取的一項照護支持政策。幾乎80%的歐盟國家為親屬的非正式照護提供休假安排。非正式照護者可以根據照護需要與雇主協商,獲得“照護休假”或者靈活工作安排。

  2008年德國實施《照護時間法》(Pflegeze;,規定15名員工以上的企業應引入家庭照護休假制度,如果通過集體談判協議,員工可以有最多十個工作日帶薪休假。員工還可向單位申請為期6個月的無薪護理假期。2012年德國政府推行《家庭照護時間》,提供了一個最長兩年的兼職休假,減少50%的工作時間。在非全日制休假期間,雇員得到滿勤工資的75%[240。2015年1月、2016年1月,德國《護理加強法案》規定照顧近親的雇員有權獲得長期護理者假(完全或部分休假),他們的工作時間可以減少至每周15小時,為期24個月,以便為近親提供照料,請假期間還可享受免息貸款[I9]O在一些國家,包括荷蘭、法國、奧地利和比利時等,國家鼓勵照護人員減少他們在勞動力市場的參與,而不是退出,為就業關系的變化提供政策性支持。

  2002年,奧地利政府出臺政策,非正式照護者有六個月的時間休假、換工作或改變工作時間[25])在瑞典,政府為那些得到報酬的照護者準備轉入另一類型就業時提供一定的勞動力市場訓練,英國也通過《新政50+》(thzNegDeal50Plus#幫助那些退出勞動力市場的人在照護期結束后回歸〔26]O對非正式照護者的培訓、教育與經驗交流方面,各國還普遍針對非正式照護者提供一系列的培訓服務。

  自2000年以來,美國依托《國家家庭照護者支持計劃》,每年向各州分配超過1億2500萬美元提供“關鍵信息、培訓和咨詢”,以滿足非正式照護者的特殊需要[2])愛爾蘭的“照顧照護者”網絡是一個自愿組織,由109個護理組和16萬非正式護理人員組成。他們為照護者提供支持服務,包括:“照護者診所”網絡,致力于非正式護理人員的身心健康;合格的護士,免費提供信息和建議;愛爾蘭教育和培訓機構認可的“家庭關懷”方案,它包括一個為期13周的計劃,涉及營養、運動、藥物管理、預防虐待老人等模塊。

  2009至2011年間,共有3400名非正式照護者獲得認可[16])信息和通信技術(ICT)的革命性發展,使得非正式照護者的照顧也可以借助ICT解決。2009年Safety-Net安全網項目在挪威多城市發起,其總體目標是增加非正式照護者的知識和創造支持性的社會網絡,從而改善他們的健康、適應能力和自我管理能力[27])此外,還有很多非特定的間接支持措施,如各國政府出臺的正式的照護服務,居家的基本醫療服務,針對老齡群體居住環境的改造、交通服務等,提供的購物、打掃、送餐服務以及一些個人服務(洗澡、修指甲和如廁等)等,節約了照護者的時間成本,減輕了照護負擔,有利于非正式照護者履行照護,形成對非正式照護者的潛在支持。

  綜上所述,各國決策者不斷確保照護者自身需要和被照顧者的需要一樣得到考慮和滿足,或通過向照護者提供現金福利,補償其失去的收入或承認作為照護者的作用,或建立服務(如咨詢,喘息服務等),以促進他們的照護任務,推動實施單獨的照護者需求評估方案,乃至出臺國家層次的非正式照護戰略。這些政策措施不斷顯示出,國外已將非正式照護者視為重要的利益相關者,納入到制度層面整體來考慮。

  三、我國的非正式照護政策傳統、實踐與構建

  1-政策傳統與實踐要構建我國對非正式照護者的支持體系,首先需要明晰我國在此方面的政策傳統與實踐。

  (1)政策傳統。

  依據照護對象、照護主體以及政府的支持政策,可將我國照護政策的演變大致劃分為三個階段。第一階段是新中國建立初期至20世紀80年代。這一階段,中國以家庭為主的非正式照護幾乎解決了老人的照護問題。政府的支持政策主要是從救濟角度幫扶一些老人①,此時政策中并沒有涉及老人的長期照護問題。第二階段是20世紀80年代至2011年。自20世紀80年代以來,中國不僅經歷了世界上最快速的老齡化進程,同時還伴隨著市場經濟體制改革、計劃生育政策的實施,家庭照護受到一定的沖突與挑戰。在老年人照護政策方面,也出現了一些調整趨勢:一方面是家庭長期照護傳統的固化。1996年通過《中華人民共和國老年人權益保障法》,將子女和家庭贍養老人的責任法律化。

  另一方面是提出構建以居家為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充/為支撐的多重服務體系。2006年,在《關于加快發展養老服務業的意見》中首次提出“養老服務業是為老年人提供生活照顧和護理服務,滿足老年人特殊生活需求的服務行業”,“要按照政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則,逐步建立和完善以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系”。

  2010年,國務院《關于發展家庭服務業的指導意見》中,提倡大力發展家庭服務業,向家庭提供各類勞務,滿足家庭生活需求。2011年,《中國老齡事業發展“十二五”規劃》中指出,要“發展適度普惠型的老年社會福利事業”,強調充分發揮家庭和社區功能,著力鞏固家庭養老地位。上述若干意見表明,較之以前單純依靠家庭照護養老,這一階段的政策集中體現了政府、市場、家庭的結合。同時政府政策在于發展普適的老年社會福利,政策對象是社會一般老年人,而非僅僅是失能失智且需要長期照護的老年人。第三階段是2011年至今。

  2011年后,失能失智人口的長期照護問題逐漸引起政府的重視,政策的中心從老人的養老服務開始轉向長期照護。2011年,民政部發布《社會養老服務體系建設“十二五”規劃》,首次提出“解決失能、半失能老年群體養老問題”是“加強社會養老服務體系建設,促進社會和諧穩定的當務之急”。2012年、2015年修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》“社會服務”部分指出,應當發展城鄉社區養老服務,鼓勵、扶持專業服務機構及其他組織和個人,為居家老人提供生活照料、緊急救援、醫療護理、精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務。對經濟困難的老人,地方政府應當逐步給予養老服務補貼。發揚鄰里互助的傳統,提倡鄰里間關心、幫助有困難的老人。

  2013年,國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》中指出,主要任務是發展居家養老便捷服務。要通過制定扶持政策措施,上門為居家老年人提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫等定制服務;大力發展家政服務,為居家老人提供規范化、個性化服務。要支持社區建立健全居家養老服務網點,引入社會組織和家政、物業等企業,興辦或運營老年供餐、社區日間照料、老年活動中心等形式多樣的養老服務項目。發展適合老年人的居家網絡信息服務項目。2016年,《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》中指出,支持面向失能老人的老年養護院、社區日間照料中心等設施建設,全面建立針對經濟困難高齡、失能老年人的補貼制度。

  同年,人力資源和社會保障部辦公廳發出《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》,致力于解決失能人員長期護理問題,為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障,并在我國15個城市開展長期護理保險制度試點。基于上述政策演變,可見我國老人照護政策呈現出:服務對象從一般老人到失能失智需要長期照護的老人,從強調家庭責任到政府政策支持。近期政策已開始轉向失能老人、長期護理問題,但政策對象僅限于被照護者(如高齡老人、失能老人),而將家庭等非正式照護者視為既定的資源,并沒有作為關鍵的利益相關者給予關注。

  (2)各地實踐。

  對照他國對非正式照護支持的框架,依據直接支持與間接支持,經濟支持與服務支持來看,我國各地政府在實踐中,主要體現為對非正式照護者的間接經濟支持與服務支持。間接的經濟支持以老人領取的養老津貼、高齡津貼、護理補貼等形式存在。截至2016年底,我國先后有27個省出臺了高齡津貼政策,20個省建立了養老服務補貼制度,17個省建立了老人護理補貼制度「28]O青島市于2012年建立了長期護理保險制度,服務期間發生的符合規定的醫療護理費,由長期護理保險資金按一定標準支付。

  上海2017年起,開展長期護理保險試點。年滿60周歲的職工醫保或居民醫保參保人員,評估等級為二至六級的失能老人,由定點護理服務機構為其提供相應的護理服務,并按規定結算護理費用。上述長期護理保險試點在給付內容方面主要針對老人的“醫療”護理,而非“生活”照料,在給付對象方面主要為養老機構和社區醫療機構,部分減輕了需要長期護理的老人及其家庭的經濟負擔,形成了對長期照護的家庭成員的間接經濟支持。

  四、結語

  伴隨人類社會進入老齡、高齡社會,長期照護將成為其伴生制度。在老人的長期照護供給中,來自家人、朋友、鄰居等的非正式照護一直占有極其重要的地位。但隨著女性就業、家庭結構核心化、居住方式的分散化,傳統上承擔老人照護職能者無力再承擔這一角色。在創造了巨大的經濟和社會價值的同時,照護者承受著經濟、健康、心理、就業等巨大的負擔。為減輕非正式照護者負擔并更好地履行照護服務,發達國家意識到為非正式照護提供社會支持的必要,并將非正式照護者視為重要的利益相關者,納入到制度層面整體設計。國內絕大多數的長期照護同樣以非正式的家庭照護形式存在。承擔照顧職能的家庭亟須來自外部的資源和服務支持。

  但我國老年照護政策與實踐仍是以“被照護者”為基礎建構的,過于強調“責任倫理”,由兒女、配偶等非正式照護者提供的照護,被視為天經地義的照護資源。各地對非正式照護的直接支持政策與實踐尚未形成,現實需求與當前照護政策定位之間存在偏差。結合我國現行以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系,國家宏觀層次應出臺非正式照護服務支持制度和政策,完善家庭等非正式照護者的法律法規,在法律層面對其身份和社會角色、承擔的責任予以規定。社區中觀層次,應整合照護資源,提供喘息、培訓等具體服務支持。同時,發動媒介、社會組織等社會力量,發揚中華民族孝文化,推動對非正式照護者的社會價值的尊重和認可。

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